Crise de identidade - Lidar com a desistência
| Ensaio |
Primeira parte
Penso que nunca nos preparamos suficientemente bem para a desistência dos pacientes, apesar de poder ser algo bem recorrente. E noto que não falamos muito sobre isto... Mas ao ver uma publicação de um colega (1) é que me apercebi que não falamos de todo. E talvez devessemos... Será que é tabu? Ou por termos pacientes a desistir é sinal que somos maus profissionais? Temos medo do que outros colegas vão pensar de nós?
Primeiro que tudo, gostaria que soubessem que compreendo esses receios, essa vergonha, essa necessidade de aprovação. Mas isso não nos deve impedir de reflectir sobre o assunto.
Tendo em consideração que já trabalho há alguns anos, posso-vos reportar que já tive muitos pacientes a desistir. E tenho obviamente reflectido acerca do assunto, ao longo dos anos, e já me apercebi de algumas razões para isto acontecer. Mas apesar de compreender um pouco mais sobre o assunto, confesso que ainda hoje me custa por vezes lidar com a desistência, sobretudo daquele paciente no qual investimos muito (temporal, emocionalmente...). E confesso que algumas desistências custam me mais do que o luto (enquanto paliativista).
Antecipando uma resposta que tenho a certeza que alguns colegas me vão dar é “se o paciente desiste, é da sua responsabilidade, não podemos fazer nada acerca disso”. Hum... Não acham esta resposta demasiado simplista?
Como tudo, não há uma simples razão para os pacientes desistirem, parece antes haver uma panóplia de razões. Enquanto algo que parece ser multifactorial, talvez aplicar o modelo de disposicionalismo causal (Anjum, Copeland & Rocca, 2020) seja um boa ideia, não?
Antes de dar o produto final da reflexão, gostaria que pensassem nas seguintes questões:
Porque será que não falamos sobre as desistências?
Porque será que as desistências nos incomodam?
Porque será que os pacientes desistem?
O que podemos fazer acerca do assunto?
Primeiro que tudo, gostaria que soubessem que compreendo esses receios, essa vergonha, essa necessidade de aprovação. Mas isso não nos deve impedir de reflectir sobre o assunto.
Tendo em consideração que já trabalho há alguns anos, posso-vos reportar que já tive muitos pacientes a desistir. E tenho obviamente reflectido acerca do assunto, ao longo dos anos, e já me apercebi de algumas razões para isto acontecer. Mas apesar de compreender um pouco mais sobre o assunto, confesso que ainda hoje me custa por vezes lidar com a desistência, sobretudo daquele paciente no qual investimos muito (temporal, emocionalmente...). E confesso que algumas desistências custam me mais do que o luto (enquanto paliativista).
Antecipando uma resposta que tenho a certeza que alguns colegas me vão dar é “se o paciente desiste, é da sua responsabilidade, não podemos fazer nada acerca disso”. Hum... Não acham esta resposta demasiado simplista?
Como tudo, não há uma simples razão para os pacientes desistirem, parece antes haver uma panóplia de razões. Enquanto algo que parece ser multifactorial, talvez aplicar o modelo de disposicionalismo causal (Anjum, Copeland & Rocca, 2020) seja um boa ideia, não?
Antes de dar o produto final da reflexão, gostaria que pensassem nas seguintes questões:
Porque será que não falamos sobre as desistências?
Porque será que as desistências nos incomodam?
Porque será que os pacientes desistem?
O que podemos fazer acerca do assunto?
Segunda parte
Porque será que os pacientes desistem? O que podemos fazer acerca do assunto?
Se soubermos as causas das desistências, mais facilmente conseguiremos intervir. É lógico. A questão é que muitas vezes não sabemos. Só conseguimos deduzir algumas possibilidades.
1) O paciente pode não se sentir à vontade de partilhar os seus motivos;
2) Mesmo que o paciente nos diga o motivo, a “causa” mais determinante, é somente o seu entendimento; podendo o paciente não ter noção, por exemplo, de todo o condicionamento complexo à sua volta (embedded cognition, Stapleton, 2012).
Se soubermos as causas das desistências, mais facilmente conseguiremos intervir. É lógico. A questão é que muitas vezes não sabemos. Só conseguimos deduzir algumas possibilidades.
1) O paciente pode não se sentir à vontade de partilhar os seus motivos;
2) Mesmo que o paciente nos diga o motivo, a “causa” mais determinante, é somente o seu entendimento; podendo o paciente não ter noção, por exemplo, de todo o condicionamento complexo à sua volta (embedded cognition, Stapleton, 2012).
Especialmente tendo em consideração que as pessoas não são seres isolados no vácuo, parafraseando um colega (2), e antes incluídos num contexto (biopsicossocial, Borrell-Carrió, Suchman & Epstein, 2004). Podem existir constrangimentos contextuais que não são modificáveis pelo paciente, e que vão tender para a desistência do paciente.
3) Usando o tal modelo disposicionalista (Anjum, Copeland & Rocca, 2020), poderão existir no total muitos factores causais em jogo (vectores), uns quantos irão tender mais a favor da desistência, e outros contra, e o resultado (R) acabará por ditar uma certa probabilidade do paciente desistir, sem ainda assim ser algo determinista.
Certamente existem muitos estudos sobre todos os tópicos, sobretudo dentro das ciências sociais, mas não tenho grandes ferramentas para avaliar de forma adequada. Irei passar para o que consigo analisar:
Para compreenderem o nível de importância do compromisso do paciente no processo terapêutico, ele está associado a incrementos de funcionalidade durante os tratamentos e manutenção da funcionalidade após alta (Kortte, Falk, Castillo, et al. 2007).
3) Usando o tal modelo disposicionalista (Anjum, Copeland & Rocca, 2020), poderão existir no total muitos factores causais em jogo (vectores), uns quantos irão tender mais a favor da desistência, e outros contra, e o resultado (R) acabará por ditar uma certa probabilidade do paciente desistir, sem ainda assim ser algo determinista.
Alguns exemplos produto de reflexão:
- questões económicas (muito preponderante por vezes);
- disponibilidade tempo, questões pessoais que reduzem a prioridade da pessoa tratar de si mesma (familiares ou laborais complexas);
- as expectativas não correspondem ao que as pessoas pretendem (como partilhado por uma colega), inclusive desejar algumas estratégias mais passivas (massagem, electroterapia ou correntes...) quando não é o mais aconselhável para a condição do paciente;
- baixa literacia em saúde (não compreender a vantagem dos tratamentos, do que é suposto fazer lhe bem...), que pode ser agravada pelas ideias transmitidas por terceiros (nocebos...);
- entre outras...
- em último lugar eu diria que implica um certo grau de responsabilidade, assumir compromisso (com os objectivos elaborados com o profissional, pensando num modelo colaborativo, não passivo), e uma gota de confiança (no processo, no profissionalismo).
Certamente existem muitos estudos sobre todos os tópicos, sobretudo dentro das ciências sociais, mas não tenho grandes ferramentas para avaliar de forma adequada. Irei passar para o que consigo analisar:
Para compreenderem o nível de importância do compromisso do paciente no processo terapêutico, ele está associado a incrementos de funcionalidade durante os tratamentos e manutenção da funcionalidade após alta (Kortte, Falk, Castillo, et al. 2007).
Adicionalmente, estão associados a melhores resultados terapêuticos, a aliança terapêutica (Ferreira, et. al, 2013), e uma comunicação mais adequada (Jesus & Silva, 2014).
Uma revisão conceptual acerca do compromisso (engagement) do paciente aponta para dois processos inter-relacionados:
Uma revisão conceptual acerca do compromisso (engagement) do paciente aponta para dois processos inter-relacionados:
1) um processo gradual de conexão entre o profissional de saúde e o paciente (compromisso com);
2) e um estado “interno” experienciado pelo paciente e observável via comportamentos do mesmo (compromisso no/sobre) (Bright, Kayes, Worrall & McPherson, 2014).
Este estado interno é definido como estar presente, e o paciente apresenta comportamentos de envolvimento, participação, entuasiasmo, etc.
Dentro do primeiro item está incluída a aliança terapêutica, para além da conectividade com a actividade, as atitudes e comportamentos do profissional de saúde, entre outros (Bright, at. al, 2014).
A importância da aliança terapêutica parece estar já bem estabelecida, e alguns autores defendem que o profissional de saúde deve ter uma abordagem presente, receptiva, genuína e dedicada (Miciak, et. al., 2018).
Para tal, a comunicação do profissional de saúde está obviamente integrada, e outros autores dão algumas orientações nesse sentido:
1) conhecer a pessoa e construir uma relação de suporte,
2) transferências de informação e educação eficientes,
3) objectivos e planeamento partilhados, e
4) facilitar uma perspectiva positiva, ainda que realista, consciente e com referências próprias do paciente (Jesus & Silva, 2014).
Cada um destes itens tem uma descrição detalhada do que está incluído, mas aqui não poderia deixar escapar a empatia (Jesus & Silva, 2014), e que tem vindo a ser estudada e a revelar uma importância considerável na relação terapêutica (Finset & Ørnes, 2017).
Porque será que as desistências nos incomodam?
Sabendo que está contemplado um certo investimento que damos a cada paciente que nos entra pela porta adentro (e aqui falo pelo menos por mim), e custa quando não é correspondido (não somente financeiramente, e aqui falo pelo menos por mim de novo), sei que o apelo pode ser menosprezar o nosso papel nesta relação terapêutica, e atribuir as culpas todas aos pacientes.
Mas... como viram para trás, nós temos muito poder de actuação na não desistência do paciente, e como tal, responsabilidade, mesmo que em última instância a decisão seja obviamente do paciente, e deva ser respeitada.
E ficou a faltar uma questão... Mas estou perante um impasse... Visto que respeito muito o vosso tempo, para a crónica não ficar demasiado longa, ficarei por aqui. Deixo isto para vossa reflexão e relembro a última questão para futura reflexão: Porque será que não falamos sobre as desistências?
Em suma, mesmo sabendo que implica trabalho e dedicação da nossa parte, penso que valerá sempre a pena o investimento que fazemos no paciente. Até que o paciente nos prove o contrário, ele merece esse esforço.
Por uma questão de sensibilidade...
2) e um estado “interno” experienciado pelo paciente e observável via comportamentos do mesmo (compromisso no/sobre) (Bright, Kayes, Worrall & McPherson, 2014).
Este estado interno é definido como estar presente, e o paciente apresenta comportamentos de envolvimento, participação, entuasiasmo, etc.
Dentro do primeiro item está incluída a aliança terapêutica, para além da conectividade com a actividade, as atitudes e comportamentos do profissional de saúde, entre outros (Bright, at. al, 2014).
A importância da aliança terapêutica parece estar já bem estabelecida, e alguns autores defendem que o profissional de saúde deve ter uma abordagem presente, receptiva, genuína e dedicada (Miciak, et. al., 2018).
Para tal, a comunicação do profissional de saúde está obviamente integrada, e outros autores dão algumas orientações nesse sentido:
1) conhecer a pessoa e construir uma relação de suporte,
2) transferências de informação e educação eficientes,
3) objectivos e planeamento partilhados, e
4) facilitar uma perspectiva positiva, ainda que realista, consciente e com referências próprias do paciente (Jesus & Silva, 2014).
Cada um destes itens tem uma descrição detalhada do que está incluído, mas aqui não poderia deixar escapar a empatia (Jesus & Silva, 2014), e que tem vindo a ser estudada e a revelar uma importância considerável na relação terapêutica (Finset & Ørnes, 2017).
Porque será que as desistências nos incomodam?
Sabendo que está contemplado um certo investimento que damos a cada paciente que nos entra pela porta adentro (e aqui falo pelo menos por mim), e custa quando não é correspondido (não somente financeiramente, e aqui falo pelo menos por mim de novo), sei que o apelo pode ser menosprezar o nosso papel nesta relação terapêutica, e atribuir as culpas todas aos pacientes.
Mas... como viram para trás, nós temos muito poder de actuação na não desistência do paciente, e como tal, responsabilidade, mesmo que em última instância a decisão seja obviamente do paciente, e deva ser respeitada.
E ficou a faltar uma questão... Mas estou perante um impasse... Visto que respeito muito o vosso tempo, para a crónica não ficar demasiado longa, ficarei por aqui. Deixo isto para vossa reflexão e relembro a última questão para futura reflexão: Porque será que não falamos sobre as desistências?
Em suma, mesmo sabendo que implica trabalho e dedicação da nossa parte, penso que valerá sempre a pena o investimento que fazemos no paciente. Até que o paciente nos prove o contrário, ele merece esse esforço.
Por uma questão de sensibilidade...
(1) Reflexão inspirada em publicação de colega David Oliveira, Ft.
(2) Frase inspirada no colega João Santos Neto, Ft.
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